زخم های پا (زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی، زخم های فشار خون)
پیشگیری بهتر از درمان
زخم های پا دچار ضایعات پوستی با ضخامت کامل ضخامت اپیدرم و درم در اندام های پایین است. در میان انواع مختلفی از علل زخم های مزمن پایه، چهار نوع معمول عبارتند از زخم های استاز وریدی، زخم های شریانی، زخم های نوروپاتی دیابتی و زخم های فشار. با تعریف، زخم های مزمن پایه بیش از 6 هفته طول می کشد. زخم های حاد مانند زخم های آسیب دیده در بیماران سالم، بدون نیاز به درمان بیشتر تحت درمان طبیعی قرار می گیرند. در نتیجه، فقط زخم های مزمن درد در اینجا مورد بحث قرار می گیرد.
یافته های مشخص در معاینه فیزیکی
بیماران مبتلا به زخم پای ورزشکار معمولا از تورم و درد پاها که در پایان روز بدتر است و با بالا آوردن پا ، بهبود می یابند شکایت دارند. پایه مدیای رایج ترین سایت است. مرزهای زخم های وریدی معمولا به شکل بشقاب پرنده ای هستند، در ابتدا با یک زخم کم عمق. پوست اطراف آن اغلب حاوی ادم پیت، اندوراسیون، هومی سدروس، واریسیس، لیپودرماتوسلرز، آتروفی بلانش و یا درماتیت استازشکل 1)
بیماران مبتلا به زخم شریانی اغلب سابقه بیماری عروق محیطی، آترواسکلروز و / یا سیگار کشیدن دارند. آنها علائم و نشانه هایی دارند که شامل درد استراحت، اندام های سرد، بلوز پوست، ضعف های کم، و لکنت زبان هستند. بالا آوردن پاها ،اغلب موجب تشدید درد و بلع پوست می شود.
زخم های شریانی به طور معمول ظاهر پانچ شده دارند و اغلب در دیالیز رخ می دهند.
زخم های پای دیابتی نوع دیگری از زخم های اندام تحتانی هستند. دیابتی ها با آرتروپاتی چارکوت، یا اختلالات اسکلتی عضلانی پا به علت تغییرات نوروپاتیک دیابتی، می توانند یک کالوس ضخیم بر روی سطح کفشی ایجاد کنند که در آن زمان، فشار مکرر در طی دوران بروز رخ می دهد. در نهایت پوست فرو می ریزد، که منجر به تشکیل زخم می شود.
بیماران دیابتی با یک پا بدون حس، یک شکل از مکانیسم محافظ بدن را در برابر تروما را از دست داده اند. بنابراین، توسعه نوروپاتی حسی در طول زمان شانس خود را برای توسعه زخم بر روی پا افزایش می دهد.
زخم های پای دیابتی اغلب حاشیه خونی با لبه های شیب دار و پایه عمیق دارند که ممکن است به عضله و استخوان برسد. آنها معمولا در مفصل متاتارس یا پاشنه پا قرار دارند (شکل 2)
زخم های تحت فشار معمولا در افرادی که کاهش تحرک را شامل افراد مسن، بستر، پاراگلیس و بی اختیاری مرطوب کننده پوست و همچنین کسانی که با نابینایی ضعیف به علت سوء تغذیه هستند، رخ می دهد.
زخم های تحت فشار محدود به مکان هایی هستند که در اثر فشار زیاد، اصطکاک و یا برش ناشی از سوء تغذیه با ضایعات خون و ضعف بافت مواجه می شوند. به طور خاص آسیب پذیر است. توسعه زخم تحت فشار با اریتم غیر بیضوی از پوست سالم شروع می شود و می تواند به ضایعات پوستی کامل با تخریب گسترده بافت های زیر زمینه پیشرفت کند.
نتایج پیش بینی شده از مطالعات تشخیصی
زخم های پا زگیل: تاریخچه و معاینات فیزیکی اغلب برای تشخیص زخم های علت های قلبی عروقی کافی است. با این حال، تایید با مطالعه ریفلاکس وریدی برای ارزیابی حضور ریفلاکس در ورید های سطحی، عمیق یا پرفوره در پا مفید است به خصوص اگر یک ضایعه موضعی باشد که ممکن است قابل جراحی باشد.
زخم های شریانی: ارزیابی با شاخص مچ پا (ABI)، شاخص پرچم دیجیتال و سونوگرافی داپلر برای پالس های تند، می تواند خونریزی شدید به اندام را تایید کند. ABI در پاهای آسیب دیده معمولا کمتر از 0.8 و فشار دیجیتال کمتر از 50 mmHg است.
زخم های پای دیابتی: برای بررسی وجود نوروپاتی حسی مورد استفاده قرار می گیرد. MRI اغلب توصیه می شود زمانی که نشانه ها و علائم عفونت برای رد استئویمیلیت وجود دارد، از آنجایی که آمپوتاسیون عوارض قابل توجهی از زخم های پای دیابتی است.
تأیید تشخیص
تشخیص افتراقی برای زخم های پا نیز شامل موارد کمتر شایع مانند زخم مارجولین، پنگوئن گن ژنرنوزوم، واسکولیت جلدی زخمی و necrobiosis ulcerative lipoidica است که در بخش آخر در مورد سناریوهای غیر معمول بالینی در مدیریت بیماران مورد بحث قرار می گیرد».
عوامل خطرساز زخمهای پا استاز وریدی عبارتند از چاقی، ایستادن های طولانی و سابقه ژنتیکی. بیماران با سابقه ای از ترومبوز های وویدهای شدید idiopathic یا آمبول ریوی، به ویژه در سن جوان، اغلب دارای ترومبوفیلی ژنتیکی پنهان هستند. این نقایصی که به ارث برده می شود بعنوان انعقاد STEL مننژیک یاد می شود و شامل کمبود پروتئین S، جهش پروترومبین، کمبود آنتی ترومبین III، آنتی بادی ضد انعقادی لوپوس، جهش فاکتور V لیدن و کمبود پروتئین C و همچنین هیپراموسیستئینمی می شود.
خطر ابتلا به زخم های شریانی اندام تحتانی در افراد سیگاری، بیماران دیابتی، چاق و سالخورده و افرادی که دارای فشار خون بالا، هیپوکلسترولمی، هموسیستینمی و شواهد بیماری شریانی در سایر سایت ها هستند افزایش می یابد. بیماری سکته پایین اندام با سن افزایش می یابد و در میان مردان بالاتر است. همپوشانی قابل ملاحظه ای بین افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر و بیماری شریان پایین اندام وجود دارد. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی به طور معمول به علت آترواسکلروز زودرس یا انزال ترومبوآبانیت دیده می شود.
دیابتی ها دارای خطر 15 تا 25٪ طول عمر در ایجاد زخم پا هستند. زخم های پای دیابتی دارای میزان عود مجدد بالا هستند، اغلب منجر به قطع عضو می شوند و با مرگ و میر بالا همراه هستند. پای چپ نروپاتیک دیابت با ناهنجاری های مفصلی مشخص می شود که بیمار را به زخم های ثانویه سوق می دهد. عفونت عوارض مکرر زخم های پای دیابتی است. انتروپیک پایین اندام در بیماران دیابتی در مقایسه با غیر دیابتی ها 28 برابر بیشتر است. علاوه بر این، میزان مرگ و میر در 3 سال بعد از قطع عضو 20-50٪ است.
زخم های فشار خون اغلب در بیماران مزمن، فلج، سالمند و یا سوء تغذیه رخ می دهد. مقیاس Braden یک سیستم امتیاز دهی است که مورد استفاده برای پیش بینی خطر ابتلا به فشار قرار گرفته است. این به شش دسته ریسک تقسیم می شود: ادراک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه، اصطکاک و برش.
بهترین تفسیر ممکن است نمره 23 باشد و بدترین آن 6 است. مقیاس برادن با سطوح خطر مرتبط با درصد بیماران مبتلا به زخم معالجه شده است: 15 تا 18 ساله در معرض خطر؛ 13 تا 14، خطر متوسط؛ 10 تا 12، خطر بالا؛ و 9 یا کمتر، خطر بسیار زیاد است. میزان عود زخم های فشار ممکن است تا 90 درصد باشد.
نارسایی وریدی حدود 75٪ از زخم های اندام تحتانی را مسئول می داند. عوامل خطر می تواند فشار و جریان مع را در ورید های پا افزایش دهد و باعث تغییر ساختار در لایه های عروق و دیواره های رگ ها شود. این منجر به تخریب و انسداد فیزیکی و همچنین انتقال در سلولهای اندوتلیالی می شود که باعث ترویج فنوتیپ التهابی و پروترومبوتیک می شود.
زخم های پا زگیل شدید ترین علامت ضعف ورید مزمن، ایجاد فشار خون وریدی و جریان آشفته مربوط به ریفلاکس از طریق دریچه های نامنظم در اندام های پایینی است. تقریبا 80٪ از جمعیت بزرگسال دارای برخی از بیماری های وریدی هستند که به وسیله تلانژکتازی ها، وریدهای واریسی، ادم، درماتیت استاز، لیپودرماتوسلرز و زخم ها ظاهر می شود.
زخم های شریانی ناشی از خونریزی نامناسب به پوست است. نارسایی شریانی می تواند به علت بیماری آترواسکلروتیک یا ترومبوآمبولیک باشد که باعث انفارکتوس پوست و تشکیل زخم می شود. در جمعیت بالغ جوان، زخمهای شریانی معمولا به علت آترواسکلروز زودرس، شامل گردش خون محیطی است. اعتقاد بر این است که زخم ناشی از انسداد پیشرونده ای است که منجر به ایسکمی و نکروز سلولی می شود.
ضایعه کوچک می تواند باعث ایجاد زخم ناخوشایند به علت عدم توانایی عروق آسیب دیده برای رفع نیازهای اکسیژن مرتبط با ترمیم بافت شود. فشار خارجی بر روی غده های استخوانی نظیر پاشنه پا یا لبه جانبی بیشتر می تواند به استاز خون در این مکان ها منجر شود، که منجر به تشکیل زخم های شریانی می شود.
عوامل متعدد همپوشانی می توانند منجر به زخم پای دیابتی شوند. اختلالات متابولیک از دیابت باعث تغییرات عروقی و نوروپاتی می شود. دیابت منشاء ایسکمی را از بیماری های میکروویروس و ماکرو مغناطیسی با کاهش میزان توزیع خون به سطوح پوستی که نیاز به بهبود دارند، ایجاد می کند.
نوروپاتی حسی محیطی منجر به از دست دادن احساسات محافظتی می شود که خطر آسیب حاد یا آسیب های تکراری به زخم های موجود را افزایش می دهد. نوروپاتی حرکتی بر عضلات مورد نیاز برای حرکت طبیعی پا تاثیر می گذارد، تغییر در توزیع نیروها در طی پیاده روی و باعث ضخیم شدن واکنش دهنده پوست یا کالوس در مکان های بار غیر طبیعی می شود. نکروز بافتی ایسکمی در زیر کالوس ،منجر به شکستگی بافت پوست و زیر جلدی می شود که منجر به زخم نوروپاتیک و ظاهر پانچ شده می شود.
زخم های فشار ناشی از فشار، اصطکاک و یا برش سطح پوست ناشی از افزایش طول مدت تغذیه و سوء تغذیه بافت است. فشرده سازی بافت، بیش از فشار پر شدن مویرگ 32 میلی متر جیوه، طولانی تر از 2 ساعت، می تواند باعث ایسکمی و نکروز محلی شود.
سیستم طبقه بندی پذیرفته شده برای زخم های تحت فشار توسط پانل مشاوره علایم فشارخون ملی توصیف می شود. این طبقه بندی چهار مرحله ای تنها برای توصیف عمق یک زخم قابل مشاهده در زمان معاینه طراحی شده است.
مرحله I پوست سالم را با علائم زگیل پیشگیرانه نشان می دهد: برانگیختگی و / یا اریتم غیر بلندی، گرما و انجماد. مهم است که تشخیص و درمان موثر بیماری در مرحله I باشد زیرا ضایعات می تواند با مراقبت های مناسب در عرض 5 تا 10 روز حل شود.
زخم های مرحله II به عنوان زخم کم عمق با تغییرات رنگدانه ارائه می شود. اگر به طور مناسب درمان شوند، معمولا برگشت پذیر هستند.
زخم مرحله III نشان دهنده زخم معمولی فشار است که به عنوان یک ح
درباره این سایت